DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - 1º Bimestre (Parte I)

OBS.: ESSA POSTAGEM NÃO É UM RESUMO, APENAS O CONTEÚDO DOS SLIDES.

• Mamografia: A mamografia detecta alterações na mama como nódulos, cistos e microcalcificação. A mamografia é uma imagem radiográfica da mama, produzida através de um simples procedimento de raio-X. O exame é feito com um aparelho chamado mamógrafo, no qual a mulher posiciona os seios de tal forma que não haja movimento .

• A diferença entre a mamografia tradicional e a digital está no tipo de tecnologia utilizada para a captação das imagens das mamas . No método tradicional, a qualidade das imagens depende de um filme. Já na digital, feixes de Raio X atravessam a mama e atingem um detector que os transforma em sinais elétricos, transmitidos a um computador.

• Na digital consegue-se manipular o contraste e o brilho das imagens adquiridas, aprimorando o diagnóstico.Uma maneira de entender melhor as diferenças entre um método e outro é compará-los às máquinas fotográficas com filme e digitais. Nas com filme, só é possível perceber se uma foto ficou boa ou não depois que o negativo foi revelado. E a qualidade dessa imagem depende muito do tipo de filme. Já uma foto produzida pela máquina digital pode ser vista na hora, na tela do computador, imediatamente após a sua aquisição. Se a imagem não estiver boa, basta refazer. E, mesmo depois de tirada, é possível ampliar e manipular a imagem para analisá-la detalhadamente. O mesmo acontece com a mamografia digital.

• 1-Cabeçote do equipamento: local da ampola(tubo) de rai-x, onde se produz a radiação.

• 2-Filtração: filtrar os raios-x de baixa energia;

• 3-Colimação:responsável pelo tamanho do campo( reduz penumbra)

• 4-Compressor: usado para fixar e diminuir a espessura da mama.

• 5-Grade antidifusora: redução dos efeitos de borramento da radiação.

• 6-Porta- chassi: estrutura onde é colocado o chassi com o filme.

• 7-Controle automático de exposição :determina tempo de exposição de acordo com a mama.

• Tubo de raio X: O coração de uma máquina de raios X é um par de eletrodos , um cátodo e um ânodo, que ficam dentro de um tubo de vidro a vácuo. O cátodo é um filamento aquecido, A máquina passa corrente pelo filamento, aquecendo-o. O calor expulsa os elétrons da superfície do filamento. O ânodo positivamente carregado é um disco achatado feito de tungstênio, que atrai os elétrons através do tubo.

• A diferença de voltagem entre o cátodo e o ânodo é extremamente alta; então, os elétrons movimentam-se pelo tubo com bastante força. Quando um elétron, em alta velocidade, choca-se com um átomo de tungstênio, um elétron que está em uma camada mais interna do átomo é liberado. Com isso, um elétron que está em um orbital com energia imediatamente mais alto (mais externo) migra para aquele nível de energia mais baixo (mais interno), liberando sua energia na forma de raios X , que é a energia liberada num choque de elétrons.

IMPORTANCIA DA COMPRESSÃO DA MAMA:

• Reduz a dose da radiação;

• Aumenta o contraste da imagem porque a redução da espessura da mama dimunui a dispersão da radiação;

• Diminui distorções pois aproxima a mama do filme;

• Aumenta a resolução da imagem pois o paciente não tem como mexer a mama.

GRADES ANTIDIFUSORAS: A função da grade antidifusora é retirar o raios-x espalhados , diminuindo o borramento da imagem.

• MODOS DE OPERAÇÃO: Os mamógrafos atuais permitem realizar 3 modos de operação:

• Automático: O aparelho seleciona a tensao(kv) de acordo com a espessura da mama comprimida, dando tambem a corrente e tempo da disparada de raio (mAs);

• Semi-automático:o operador seleciona o kv de acordo com a espessura da mama comprimida e o aparelho calcula o mAs.

• Manual: o operador seleciona o kv e o mAs.

TENSÃO - Kilovoltagem (kV) = Elétrons com mais energia adquirida por meio de Kv mais alto produzem raios X mais penetrantes e em maior quantidade.

CORRENTE - Miliamperagem (mA)=quantidade

ou número de elétrons que passam a cada

segundo do catodo para o anodo.

•TEMPO de exposição (s) = duração do pulso

• Quanto maior o Kv e o mAs maior a penetraçao de raio-x na mama.

• Mama com silicone fazer manual: 25 Kv e 40 mAs.

• Quanto maior a mama maior os dois índices.

• COMEÇANDO O EXAME MAMOGRAFICO: Relação técnico e paciente:

A mamografia é um exame que requer total colaboraçao do paciente.O tecnico deve ter cosciencia da dificuldade que este exame encontra junto às mulheres.

Na maioria das vezes, independente da classe social, as duvidas e angustias são iguais, assim, como as reações ao exame são as mesmas.Todas temem o desconforto com a compressão.

O técnico deve sempre explicar ao paciente como se processará o exame e ouvir seus questionamentos.

• Análise da Mamografia:

O diagnóstico em radiologia mamária começa com uma indicação correta, seguida de anamnese dirigida e exame físico para que se tenha um planejamento do que se deve fazer.

Anamnese dirigida:

A anamnese digirida será realizada seguindo os itens da ficha do serviço de radiologia , que tem como finalidade

estabelecer um padrão de

questionário.A ficha deve ser

preenchida com letra legível.

PERGUNTAS FREQUENTES:

• Qual seu peso?

• Idade de menarca?

• Tem casos de ca de mama na família?(paternos ou maternos)?

• Idade de menopausa?( se acaso já esta na menopausa).

• Indicacão clinica.

• Já foi submetido(a) a alguma cirurgia na mama?( biópsia, quadrantectomia, mastectomia, mamoplastia, entre outros...)

INDIAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DO EXAME MAMOGRAFICO:

• Mamografia de rotina:

É aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de ca de mama, sendo capaz de detectar lesões pequenas , não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamentos e melhor prognóstico).

As situações quem que a mamografia são solicitadas são as seguintes:

• Rastreamento de ca de mama em mulheres assintomáticas, geralmente a partir dos 50;

• Pré-terapia de reposição hormonal-(TRH);

• Seguindo- após mastectomia, para estudo da mama ( controle).

• Mamografia Diagnóstica:

É aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de ca de mama. Os sintomas mais freqüentes são nódulos , secreção mamilar, inchaço, vermelhidão da mama, entre outros...

Controle radiológico de lesão provavelmente benigna, detectada em mamografia anterio

OBSERVAÇAO:

MULHERES NUNCA DEVEM FAZER MAMOGRAFIA EM PERÍODOS PRÉ- MENSTRUAIS OU PERÍODO FERTIL.

IDENTIFICAÇÃO DO PADRÃO MAMARIO:

• Mamas densas: nenhum tipo de substituição adiposa;

• Mamas predominantemente densas: a substituição adiposa é menor que 50% da área da mama.

• Mamas predominantemente adiposas:

• A substituiçao é maior que 50% da área da mama.

• Mamas adiposas: a substituição adiposa é total.

REGIÕES DA MAMA:

• QSE : quadrante superior externo;

• QSI: quadrante superior interno;

• QIE: quadrante inferior externo;

• QII: quadrante inferior interno;

• UQext: união dos quadrantes externos;

• UQint: união dos quadrantes internos

• UQsup: união dos quadrantes superiores;

• UQinf: união dos quadrantes inferiores.

• RC: região central da mama.

• PA: prolongamento axilar.

POSICIONAMENTO MAMOGRAFIO:

- CRANIO CAUDAL:

• Tubo vertical, feixe perpendicular a mama.

• Paciente na frente para o receptor, com cabeça virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mão na cintura, ombro para trás e braço ao longo do corpo .

• Elevação do sulco inframamário, para permitir melhor exposição, da porção superior da mama, próxima ao tórax.

• Centralizar a mama no porta

chassi, mamilo paralelo ao

filme

• As mamas devem ser

posicionadas de forma simétrica;

Esta projeção demonstra a porção medial das mamas.

Elevar linha inframamária;

Comprimir até que a mama esteja tensa, incluindo a porção medial da mama.

- MEDIO LATERAL OBLIQUA:

• Rodar o tubo ate que o bucky esteja paralelo ao músculo grande peitoral, virando a angulação entre 30º e 60º

• Feixe perpendicular a mama, lateral do músculo grande peitoral;

• Encaixar a axila e o grande peitoral na parte superior externo do bucky, puxar o peitoral da mama para o bucky, colocando a mama para cima, rodar paciente do lado oposto e comprimir mama.

• Esta posição demonstra a porção posterior, superior e lateral da mama.

• Esta posição demonstra a porção posterior, superior e lateral da mama;

• Colocar bucky com ângulo paralelo ao músculo peitoral;

• Estender e levantar a mama paralela ao músculo peitoral;

• Manter músculo relaxado;

• Comprimir toda a mama de forma uniforme

• Demonstrar a músculo peitoral até o nível do mamilo na radiografia.

MANOBRA UTILIZADA:

• AMPLIACAO:

Representa a ampliação da parte da mama.

Indicação: Para visualizar detalhes nas áreas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologias microcalcificaçoes.

• POSICIONAMENTO:

• Usar o dispositivo para ampliação, de acordo com o aumento desejado.

• Colocar compressor para ampliação

• Mudar para foco fino( 0,1 mm)

RECOMENDAÇÕES DAS TECNICAS MAMOGRAFICAS

MAMA FEMININA:

• Fazer incidências básicas;

• Usar modo automático de preferência.

MAMA MASCULINA OU FEMININA MUITO PEQUENA:

• Fazer incidências básicas;

• Fazer automático de preferência, se manual (25 kV- 40 a 60 mAs).

MAMAS COM IMPLANTES:

• Fazer incidências básicas;

• Fazer incidências básicas usando técnica de deslocamento intramamário da prótese, se for possível.

• Usar modo manual;

• Manual: 25 a 27kV- 40 a 60 mAs( retro angular) e 63 a 80 mAs localização retro peitoral.

MASTECTOMIA E MAMA RECONSTRUIDA:

• Fazer incidências básicas;

PACIENTES COM TUMORES VOLUMOSOS.

Fazer incidências básicas do lado normal; Do lado com tumor, fazer incidências básicas somente se a paciente suportar alguma compressão, neste caso não esqueça de deslocara o detector para área mais densa, correspondente ao tumor.

ANATOMIA MAMARIA

n As mamas são glândulas em formato de lágrima que produzem leite e recobrem os músculos peitorais das mulheres e são suspensas pela caixa das costelas. Elas são mantidas no local por ligamentos de suporte e músculos. A estrutura da mama é dividida em dois componentes funcionais: o componente epitelial (o sistema que produz leite) e o componente estrutural (o sistema do tecido gorduroso e ligamentos que suportam e protegem a estrutura das mamas).

n O componente epitelial é composto de 15 a 25 lobos colocados em ordem ao redor do centro da mama (imagine as pétalas de uma flor). Cada lobo contém aglomerados de lóbulos que lembram os cachos de uvas. Todos os lobos terminam em dezenas de pequenos bulbos produtores de leite. Todos os lobos se conectam a uma rede de dutos chamados de seios lactíferos, que carregam o leite para o bico do seio. O bico do seio é circulado pela auréola - o tecido circular escuro que coroa o bico externo da mama. Os seios lactíferos transportam o leite através do bico para fora da mama.

n O componente estrutural da mama é compreendido principalmente de tecido gorduroso chamado de adiposo. Não existe músculo na mama real, mas existe uma série de músculos atrás e por baixo das mamas. Estes músculos trabalham em conjunto com um ligamento que se chama ligamento de Cooper e juntos agem como um sutiã natural, que suporta o peso das mamas na parte dianteira do corpo da mulher.

n o parênquima mamário é formado por uma parte glandulares-lobos/lóbulos mamários- e uma parte de gordura que ficam interpostas uma a outra. Ao passar a mão sobre a mama é percebida essa diferença de textura, dando a sensação de ter muitos nódulos na mama.

Morfologia Interna

As mamas são constituídas por:

n Parênquima: constituído pela glândula mamária, que apresenta 15 a 20 lobos piramidais, onde os ápices dispõem-se no sentido da superfície enquanto as bases dispõem-se para a parte profunda da mama. O corpo da mama é o conjunto desses lobos;

n Estroma: constituído por tecido conjuntivo envolvendo cada lobo e o corpo mamário de modo geral. Apresenta ainda em sua constituição, tecido conjuntivo denso e tecido adiposo, sendo que esse último está relacionado com o tamanho e a forma das mamas;

n Pele: é fina, além disso, apresenta glândulas sebáceas e sudoríparas.

n Morfologia Externa

n As mamas apresentam forma cônica, porém, variável, pois sua forma é influenciada pela quantidade de tecido adiposo e também pelo estado funcional (gestação e lactação), quando, por exemplo, na fase final da gestação, sofre aumento de volume, podendo haver algum enrijecimento decorrente da atuação dos hormônios femininos.

n Esses órgãos começam a se desenvolver na puberdade e, com o passar do tempo, devido à perda de elasticidade das estruturas de sustentação do estroma, tornam-se pedunculados.

n As mamas apresentam ainda a papila mamária, que é uma projeção onde os 15 a 20 ductos lactíferos de cada lobo, desembocam. Essa papila possui constituição dada por fibras musculares lisas, além de serem bastante inervadas. A área mais escura, onde há glândulas sudoríparas e sebáceas com formação de pequenos trabéculos, é a aréola mamária.

DISTURBIOS MAMARIOS:

n Os distúrbios das mamas podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos). Os distúrbios não cancerosos incluem a mastalgia (dor nas mamas), os cistos, a doença fibrocística da mama, os nódulos fibrosos, a secreção através dos mamilos e a infecção da mama. Os distúrbios cancerosos incluem vários tipos de câncer de mama e a doença de Paget dos mamilos. O cistossarcoma filodes pode ou não ser canceroso.

Fibroadenoma
Sólido, sem líquido interior, composto de tecido fibroso e geralmente indolor. Originário no tecido de sustentação dos seios, pode ser palpável de acordo com o tamanho; identificado através de mamografia e/ou ultra-som. Muito comum entre mulheres jovens, de 16 a 30 anos.
Nódulos benignos menos freqüentes
Lipomas (nódulos de tecido gorduroso), linfonodos intramamários (gânglios ou ínguas), cistos sebáceos (cisto cutâneo), hemangioma da mama (má-formação vascular).

DOENÇA FIBROCÍSTICA:

n A displasia mamária ou doença fibrocística é a doença mais comum da mama. Inicia-se entre os 20 e 40 anos, com máxima sintomatologia antes da menopausa. As causas incluem excesso de estrógenos ou uma maior resposta do tecido mamário aos estrógenos circulantes. A doença fibrocística tem comportamento benigno. Contudo, quanto mais acentuados os fenômenos proliferativos do epitélio, maior o risco de transformação carcinomatosa.
Histologicamente, a doença fibrocística caracteriza-se por hiperplasia tanto do estroma quanto do epitélio mamários, em proporções variáveis.

n Secreção
Deve ser investigada sempre que ocorrer. Se for sanguinolenta, há duas possíveis causas: o tumor benigno chamado papiloma (que cresce como uma verruga no ducto mamário) ou um tumor maligno. Normalmente, é preciso fazer uma pequena cirurgia para retirar e depois identificar o tipo.

n Cisto
Nódulo derivado do ducto mamário, com interior líquido, que pode ou não provocar dor. Na maioria dos casos, são impalpáveis, diagnosticados por mamografia e/ou ultra-som (são palpáveis os cistos mais superficiais). É o tipo mais comum de nódulo e aparece em mulheres entre 25 e 40 anos.

n Mastalgia (Dor nas Mamas)

Algumas mulheres podem apresentar mastalgia dor nas mamas) ou sensibilidade ao toque durante ou imediatamente antes da menstruação, provavelmente devido às alterações hormonais que desencadeiam a menstruação. Na maioria dos casos, a mastalgia não é um sintoma de câncer. Algumas vezes, os cistos de mama causam dor. Suspeita-se que determinadas substâncias presentes em alimentos e bebidas (p.ex., as metilxantinas presentes no café) possam causar mastalgia, mas a redução do consumo dessas substâncias parece não reduzir a dor.

n Infecção e Abscesso da Mama

As mastites (infecções mamárias) são raras, exceto próximo ou logo após o parto ou após uma lesão. Ocasionalmente, o câncer de mama pode produzir sintomas similares aos de uma infecção mamária. Uma mama infectada geralmente torna-se hiperemiada (vermelha) e edemaciada (inchada) e, à palpação, observa-se que ela está sensível e quente. O tratamento adequado é a administração de antibióticos. O abscesso mamário, o qual é mais raro, é um acúmulo de pus na mama. Ele pode ocorrer quando uma infecção mamária não é tratada. Ele é tratado com antibióticos e, geralmente, é drenado cirurgicamente.

n Assimetria focal: pequena lesão com densidade de parênquima mamário.

n Assimetria difusa: lesão com densidades de parênquima mamário, que ocupa um quadrante da mama.

n Microcalcificações

Calcificações visualizadas à mamografia podem

Ser classificadas como benignas,intermediária ou com alta probabilidade de malignidade.

Analisando-se uma mamografia, deve-se sempre procurar atentamente, e se possível com o auxílio de lente de aumento, a presença de microcalcificações. Quando evidenciadas, é imprescindível realizar magnificação para obtenção de maiores informações quanto à morfologia, número e distribuição das mesmas. A análise destas calcificações deve observar a seqüência: forma, número, tamanho, distribuição, variabilidade e estabilidade.

BIOQUÍMICA - 1º Bimestre (Parte III)

MÉTODOS ANALÍTICOS:

- Fotometria: à Espectofotometria;

à Fotometria de chama;

- Eletroforese;

- Cromatografia.

Fotometria:

Seu principio é a medida ou quantificação da luz, ou seja, usa-se a medida da luz para quantificar soluções.

Luz à energia que se propaga na forma de ondas e está na região do visível. (Região do visível: 380nm ---luz--- 750nm). Abaixo de 380nm nos não enxergamos mais nada, é o UV, e acima de 750nm é o IF.

Na bioquímica trabalha-se mais com regiões abaixo de 380nm, principalmente as dosagens enzimáticas (dosa formação de NADH que é 340nm).

Trabalha-se com faixas estreitas de comprimento de onda, dentro da região do visível, mas com intervalos pequenos dos comprimentos de onda. Portanto, na hora de comprar um espectofotometro, comprar um com as faixas de ondas mais separadas estreitamente. Para as separações das cores das faixas estreitas eu posso usar um prisma ou um filtro. O que usa filtro é chamado de fotômetro de filtro e o que usa prisma é o espectofotometro.

- Espectofotometro:

Transmitância: quantidade de luz transmitida por uma solução. Reduz conforme a concentração da solução aumenta.

Absorbância: quantidade de luz absorvida por uma solução. É mais exata que a transmitância e é proporcional a concentração de forma linear.

É difícil usar a transmitância para cálculos de concentração porque ela não tem uma variação linear, isto por causa da dispersão da luz.

Lei de Lambert Beer: A absorbância aumenta proporcionalmente à concentração.

Abs: a . b . c

Onde: a = característica da solução dosada.

B = constante; caminho óptico (largura da cubeta)

C = concentração da solução.

Linearidade: indica que a variação na absorbância é proporcional na variação da concentração. Se eu dobro a Abs, dobra a [] e assim por diante. Porem, chega a um ponto em que o método sai de linearidade acontecendo que a [] continua a aumentar mas a abs permanece estável. A dosagem só é linear de 70mg/dL a 500mg/dL.

Quando perco a linearidade de uma dosagem acima de 500mg/dL é preciso diluir a solução para a concentração diminuir e assim a dosagem continua linear, depois de terminar a dosagem pego o resultado e multiplico pelo fator de diluição para obter o resultado real.

Se tenho uma solução abaixo de 70mg/dL deve-se fazer a recuperação:

- usa-se uma soluçai padrão (este vale 100mg/dL), então eu coloco uma quantidade do meu padrão na solução que quero dosar. Ex: no resultado final eu tenho 145mg/dL, portanto a minha dosagem será de 45mg/dL, pois tenho que calcular sem o padrão.

Comprimento de onda específica: Para cada solução tem um pico de absorção máxima, que é o comprimento de onda que tenho que deixar para ter a absorção máxima da luz pela solução.

Se eu uso um comprimento de onda fora do ideal a abs será menor e a concentração não vai dar o resultado certo para minha analise.

Fendas e monocromador devem estar no mesmo nível, ou seja, o aparelho deve estar em uma superfície plana. O volume que vai na cubeta não pode ser muito baixo pois a luz pode passar direto para o detector sem passar pela substancia, dando um resultado de [] muito alto que não é verídico, portanto o volme da cubeta deve ser ajustado proporcionalmente ao nível do monocromador e da fenda.

- Fotometria de Chama:

Mais usada para dosagens de sódio e potássio, embora também sirva para dosar cálcio, lítio, magnésio, etc.

Baseia-se na capacidade que um composto tem em absorver energia térmica e emitir essa energia em forma de luz com comprimentos de ondas específicos.

Todas as substancias medidas tem em comum que são carregadas positivamente, ou seja, falta de elétrons (os elétrons estão na ultima camada analítica, quando são excitados pelo calor eles migram de camadas emitindo luz).

A água que vai no neutralizador deve ser deionizada porque os íons podem alterar o resultado. Em seguida coloco o padrão. Depois coloco água de novo, caso o padrão não se ajuste, e faço isso até ajustar.

- Eletroforese:

Seu principio é identificar e quantificar substancias através da migração diferencial quando submetidas a um campo elétrico.

O que interfere na migração do campo elétrico::: meio/suporte; tamanho da molécula (PM); intensidade do campo; intensidade de carga elétrica (i).

Na bioquímica é usada para dosagem de proteínas plasmáticas e hemoglobina.

- Cromatografia:

Seu principio é identificar e quantificar baseado na afinidade do analito por uma fase móvel ou uma fase fixa.

A fixa é configurada em duas partes:::

- Cromatografia plana: ou é de papel ou de camada delgada (placa de vidro);

- Cromatografia em coluna: quando usa um suporte e a fase fixa fica presa la dentro.

A fase móvel é dividida em liquida e gasosa.

HPLC à cromatografia liquida de alta eficiência.

Tipos de cromatografia:

- Exclusão

- Troca iônica

- Afinidade

- Absorção (usada apenas para pesquisa)

Por exclusão: separa substancias com base no peso molecular à usa-se uma resina com poros diferentes e joga a substancia com moléculas de vários PM, as que tem maior PM saem primeiro, pois os poros grandes são retos, e as menores ficam “dando voltas” nos poros menores até saírem.

Por troca iônica: usa a carga elétrica para separar, usada para dosar hemoglobina glicada. É uma resina com carga elétrica e as substancias com carga positiva ficam retidas.

Por afinidade: baseada na especificidade da substancias. Há três tipos de subst. Nas analises clinicas que usamos para esse método: enzimas (resina com substrato especifico para essa enzima); Hormônios (resina com receptores específicos); Anticorpo (resina com antígeno especifico).

[P.S.: VAI FICAR FALTANDO A QUARTA PARTE DO RESUMO]

BIOQUÍMICA - 1º Bimestre (Parte II)

AMOSTRAS USADAS EM BIOQUIMICA MEDICA:

1) Definição e tipos de amostras: tudo que é usado num laboratório para fazer analise quali ou quantitativa é AMOSTRA: sangue, urina, escarro, secreções, liquor, fezes, liquido sinovial, liquido ascítico, liquido pleural, suco gástrico, tecidos... A MAIORIA DESSAS AMOSTRAS NÃO É COLHIDA NO LABORATORIO, E SIM POR PESSOAS QUALIFICADAS, COMO O MEDICO. SÓ COLETAMOS SANGUE E FAZEMOS ORIENTAÇÃO DE COLETA DE URINA E FEZES.

2) Sangue: é dividido em parte figurada (células – hemácias, leucócitos e fragmentos[plaquetas]) e em parte solúvel (plasma). A parte que nos interessa é a soluvel que é onde se encontram os líquidos como proteínas, carboidratos, etc. Na bioquímica podemos usar o sangue total, o plasma ou o soro, sendo que as mais utilizadas são o plasma e soro. Raramente usa-se sangue total (usa para exame de hemoglobina glicada, glicemia capilar, gasometria).

A diferença entre plasma e soro é que o plasma é obtido de sangue não coagulado e o soro é obtido de sangue coagulado. O plasma é mais facilmente obtido, portanto é mais rápido para se obter além de conter um volume maior que o do soro. A desvantagem do plasma é que na eletroforese as proteínas de coagulação interferem no padrão de migração, no soro essas proteínas já foram destruídas e não interferem. A presença de anticoagulantes no plasma pode inibir determinadas enzimas que podem alterar o resultado de certos exames, já no soro não há anticoagulantes. O plasma pode formar paredes de fibroma que pode entupir a agulha.

PLASMA = SANGUE TOTAL menos AS CÉLULAS

SORO = SANGUE TOTAL menos CÉLULAS E ELEMENTOS DE COAGULAÇÃO.

A desvantagem do soro é o tempo que se espera para a coagulação ocorrer e também o fato de na hora de separar o coagulo posso romper algumas hemácias. Algumas dosagens não podem ser feitas com soro pois alguns elementos foram perdidos com a coagulação, como o cálcio, por exemplo.

ANTICOAGULANTES:

· EDTA: ácido etileno diamino tetracítico. Mecanismo de ação: quelação de íons cálcio impedindo a coagulação. Usa-se na quantidade de 2mg/ml de sangue. É usado para fazer hemograma, pois não altera o formato das células. Tampa Roxa.

· Heparina: é um carboidrato polissulfado de mucoitina, produzido por mastócitos e macrófagos. Ela ativa o fator anti-trombina por isso não ocorre coagulação. Usa-se na quantidade 0,2mg/ml. Tampa Verde.

· Citrato: exames de coagulação usa-se citrato pois ele quebra o cálcio de forma reversiva, ou seja, se eu adicionar cálcio pode coagular de novo, não sei se é isso. Tampa azul-clara.

· Fluoreto: Sua ação é mais conservante do que anticoagulante. O fluoreto quela íons de Mg++ inibindo a enolase. Inibimos a enolase quando queremos fazer exames de glicemia, pois queremos manter a glicose (as hemácias param de consumir a glicose quando a enolase esta inibida). Pode ser um anticoagulante quando usado em quantidades cinco vezes maiores. Para conservar é usada na quantidade 2mg/ml e como anticoagulante é usada 10mg/ml. Normalmente, o fluoreto é usado associado com o EDTA ou oxalato, para fazer a glicemia: um para preservar a glicose e o outro para impedir a coagulação. Tampa cinza.

· Oxalato: 2mg/ml. Também é um quelante de cálcio, substitui muito bem o EDTA, pois também preserva as estruturas celulares.

· Iodo Acetato: Além de anticoagulante ele é um preservante de glicose. É um inibidor da hexoquinase. Usa-se de 2 à 4 mg/ml. Só não pode ser usado na dosagem de CKMB (enzima que é inibida por esse anticoagulante).

Tampa vermelha: nada – para soro.

Tampa laranjada: gel separador.

Tampa azul escura: pode ou não ter EDTA, usada para dosar metais pesados.

Tampa branca: EDTA para analises de biologia molecular.

Tampa preta: dosa velocidade de hemoaglutinação. (VHS)

Coleta e processamento de sangue:

- Arterial: usado apenas para gasometria (exige treinamento técnico para fazer a coleta). As artérias usadas são: radial do punho, braquial do cotovelo e a femural na virilha. Em crianças pode usar a umbilical.

- Capilar: usada para analises de emergência (glicemia, lactato e uréia). Obtida da ponta do dedo (despreza a primeira gota e usa a segunda) ou do lóbulo da orelha.

- Venosa: coletado de qualquer veia, mas as mais usadas são a cubital, cefpalica e a basílica.

Restrição à coleta venosa:

· Jejum: a maioria das dosagens bioquímicas devem ser feitas em jejum de 8 horas.

· Repouso: pelo menos 30 minutos sentado antes de coletar.

· Fumo e álcool: não faz coleta em quem acabou de fumar ou beber (12 horas de jejum dessas substancias).

· Fístula artéria-venosa: comunicação direta entre artéria e a veia à não faz coleta, apenas com o consentimento médico.

· Infusão de líquidos/medicamentos: deve ser interrompido por 3 minutos antes da coleta e a coleta deve ser feita pelo outro braço. Ex: vou analisar glicose e o paciente esta recebendo soro glicosado, no laudo deve constar uma observação dizendo que o paciente estava recebendo isso.

· Edema/contusão: não faz coleta em braço com edema ou contusão.

· No caso de mastectomia não fazer a coleta do braço do lado da mastectomia, devido a presença de linfoedemas.

COLETA:

· Identificação do paciente;

· Verificar os exames para o preparo de materiais e saber a quantidade de sangue que vou coletar (sempre coletar o dobro do que eu preciso);

· Visualizar a veia com o tato; uso de garrote por tempo menor que 1 minuto; assepsia em uma única direção; angulação da seringa de 15 a 30º, e o @$@%@#@ sempre para cima;

PROCESSAMENTO: Tira a agulha com uma pinça e escorre o sangue pela parede do tubo, fecha e homogeniza de 5 a 10 vezes. Se for necessário, o anticoagulante tem que por antes de sangue. Após isso centrifuga de 10 a 15 minutos em 3.000RPM.

Soro: coagulo deve ser desprendido da parede antes da centrifugação.

Assim que centrifugou deve-se separar o plasma ou o soro em outro tubo imediatamente, isto porque as células vão liberando conteúdo intracelular para o plasma e isto altera no resultado do exame.

TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO:

- Refrigeração: pode ser feita com gelo seco (não pode ficar em contato direto com o tubo).

- Proteger bilirrubina da luz (usa papel alumínio).

- Armazenamento: se for sangue total só em temperatura ambiente (22 a 25ºC) e só vale ate 12 horas. Se for plasma ou soro pode ficar na geladeira (4 a 8ºC) e dura ate 1 semana. Soro e plasma pode ser congelado (-20ºC) e dura seis meses, dependendo do que for analisado não pode nem congelar nem refrigerar.

3) Urina: Fazer uma boa orientação de coleta ao paciente. É usada em exames microbiológicos, cristais celulares e avaliação da função renal.

- Microbiológica: o volume usado varia de 20 a 30 ml. Orientação: inicialmente fazer a assepsia à HOMEM: contrai o prepulsio, expõe a glande, lava com água e sabão e seca com toalha limpa. Se for caso de uretrite usar o pimeiro jato, se for infecção no trato urinário superior, despreza-se o primeiro jato e usa o segundo. Se não levar rapidamente ao laboratório, deve manter na geladeira ate a hora que for levar. à MULHER: Separar o grandes lábios, lavar com água e sabão e secar com toalha limpa (lavagem deve ser feita de frente para trás). Se for uretrite usa o primeiro jato, se não for, usa o segundo. No caso de menstruação deve-se esperar 3 dias após o termino para fazer a coleta. Pelo menos 48 horas sem ter relação sexual antes do exame.

- Avaliação da função renal: URINA DE 24 HORAS à O paciente levanta e despreza a primeira urina da manhã, e marca o horário. A partir daí toda urina vai ser coletada num frasco pequeno e transferda para um frasco grande que deve estar na geladeira. Isto até a mesma hora do outro dia. Durante essas 24 horas não posso retirar nenhuma amostra da urina total devido a quantidade de substancias que é liberada diferentemente ao longo do dia. Se o paciente for defecar tem que urinar antes. Não é necessário fazer assepsia toda hora.

- Cristais / célula: não há procedimento especifico, apenas coletar, é uma coleta de urgência para saber se esta com as substancias certas “sei lá”.

Fatores pré-analíticos que afetam os dogmas bioquímicos:

DOSAGENS BIOQUIMICAS:

- pré-analiticos: cuidados com o preparo do paciente; coleta.

- analítica: coleta; processamento e armazenameto.

-pós-analiticos: emissão de resultado; interpretação.

· Fase pré-analítica é a crucial, pois se eu errar algo nela vou afetar todas as outras.

1º) Variáveis biológicas controláveis:

- Atividade física: influencia muito no resultado do exame, tanto que o paciente não pode se exercitar ate 12 horas antes do exame, devido a hormônios que são liberados durante essa atividade. A glândula adrenal é a mais estimulada e ela produz adrenalina, esta vai influenciar no meu metabolismo ativando a gliconeogenese e a lipólise, isto pode afetar em exames para medir glicose A adrenal também produz hormônio glicocorticoide, que ariva a glicogenolise e a lipogenese. O exercício também influencia a liberação de insulina (TTOG), ou seja, a atividade física antes do exame pode nos resultar em falso-positivo.

- Atividade física prolongada: Esse individuo tem uma produção aumentada de creatinina, de uréia e, consequentemente, de acido úrico. Tem os níveis de HDL aumentados e os de LDL reduzidos.

- Fatores cronobiológicos: Relacionado às variações circadianas, que são aquelas que ocorrem durante o dia, exemplo: de manha tenho uma concentração diferente da tarde, que é diferente da noite, etc. Alguns exames são feitos só pela manha devido à hormônios e substancias liberados esse horário.

O que causa essas variações? Exemplo: um individuo trabalhou a noite toda e, antes de dormir, pela manhã, vai fazer o exame. Seus resultados não serão exatos pois ele não teve o período de sono para liberar hormônios e substancias que eram necessários para o exame.

2º) Alimentos, café, bebidas, medicsmentos:

- Dieta: Praticamente todos os exames bioquímicos são influenciados pela dieta, pois a maioria dos analítos que são dosados estão presentes na dieta. Por esse motivo é prescrito o jejum de , no mínimo, 8 horas, não podendo passar de 16 horas, mas o ideal é de 10 a 12 horas. No caso dos recém-nascidos o jejum é de 3 a 4 horas pois ele precisa se alimentar de 4 em 4 horas. Na analise de urgência o jejum não é cobrado.

Além do jejum, a dieta também influencia quanto ao padrão de alimentação do individuo nos últimos dias para não interpretar de forma errada nenhum resultado que pode ser relacionado com a dieta. Exemplo: uma alimentação protéica aumenta os níveis de uréia e acido úrico.

· FOSFATOSE ALCALINA: Quando se alimenta antes do exame essa enzima é liberada e pode dar um falso-negativo para câncer terminal ou problemas na vesícula.

- Café: O café influi por ser um estimulante, então ele libera serotonina e adrenalina. Além disso, o café tem função diurética, dessa forma vou aumentar o volume de urina e diminuir o volume de plasma, causando uma hemoconcentração.

- Álcool: 12 horas sem álcool antes do exame. Influencia, principalmente, reduzindo a glicemia. Ou seja, o metabolismo do álcool inibe a gliconeogenese. Quando eu bebo o piruvato vai se transformar apenas em lactato, através de fermentação, para fazer o metabolismo do etanol e, assim, inibe a gliconeogenese e a produção de glicose (por isso, quando não come e bebe entra em coma alcoolico). O individuo que ingere álcool também tem os níveis de VLDL aumentados, pois a metabolização de etanol vai virar acido graxo, quando ocorre a junção de 3 acidos gracos com 16 carbonos vira um triglicerideo e isso é armazenado no tecido adiposo, ou seja, vira gordura, por isso o aumento de VLDL.

Quando o fígado fica lesado ele deixa de produzir albumina, esse é o motivo do paciente que bebe ser barrigudo, pois a albumina tem a função de reter liquido, e quando a albumina está em baixa esse liquido extravasa e deixa gordo.

- medicamentos: Corticóide: aumenta VLDL e aumenta glicemia; Diuréticos: aumenta K+ (captopril) ou diminui K+ (lasix), influencia na concentração de proteínas plasmáticas, hormônios, glicemia, etc (hemoconcentração); Contraceptivos hormonais: influencia na concentração de hormônios; Fluxetina: eleva a glicemia e diminui secreção de insulina; AINE’s seletivos para cox1: interfere na coagulação; AINE’s seletivos para cox2: diminui o fluxo de sangue renal; Paracetamol: ativa funções hepáticas (exame TGO e TGP).

3º) Idade, Sexo, Raça:

- Neonato: altíssima concentração de bilirrubinimia, baixa fisiológica de TGO eTGP, alta hemoglobina fetal (NORMAL).

- Criança / adolescente: até os 3 anos existe uma linfocitose. Em adultos isso indica um tumor ou infecção viral, mas em crianças é absolutamente normal. Como os ossos das crianças ainda não estão formados, ela terá alta fosfatose alcalina.

- Idoso: 50% de atividade renal reduzida (isso fisiologicamente). A mulher na menopausa tem hipercalcemia e altos níveis de LDL e função hepática reduzida.

- Negro: baixa obesidade e alta massa muscular. Então vai ter alta de creatinina e uréia. Por outro lado, a prevalência de anemia falciforme é maior em negros e tende a ter baixa hemoglobina e ferro.

- Japonês: tem deficiência da enzima álcool desidrogenase.

- Caucasianos: alto VLDL (moram em regiões frias e acumulam mais gordura para se proteger do frio).

HOMEM		MULHER
	Diferenças Hormonais
MAIOR	Massa Muscular	MENOR
MENOR	VLDL	MAIOR
MAIOR	HDL	MENOR

4º) Condições patológicas:

- Hospitalizado/acamado: volume de sangue abaixo de 600-700ml. Em repouso meus vasos estão relaxados e o extravasamento de sangue é maior. Também há um aumento de cálcio que sai do osso, isso pq o osso não esta em atividade e começa a descalcificar.

- Febre: baixos níveis de T4 (tiroxina). O T4 serve para estimular o metabolismo. No frio os níveis de T4 são maiores. Quando estou com febre eu diminuo o metabolismo e, com isso, o s níveis de T4.

- Traumas e cirurgias: aumento de transaminases, aumento de aldose, aumento de creatina quinase, aumento de K+, aumento de P+, aumento de Ca+, aumento de Na+.

5º) Fumo:

- Nicotina: NEM PENSAR! Alterações na adrenalina que aumenta a glicemia, mas não altera a insulina, com insulina normal e glicemia alta vai haver intolerância a glicose.

Diminui a hematose e diminui a pressão de O2 à 5mmHg.

6º) Coleta / Armazenamento / Processo:

- Erro de coleta:

LIPEMIA (altera a metodologia analítica de dosagem e ocorre qunado o paciente não está em jejum).

HEMÓLISE: aspira o embolo em alta velocidade; agulhas de baixo calibre; tempo de garroteamento; remover sangue da seringa em alta velocidade; homogeinização errada do sangue; proporção de anticoagulante / sangue errada; troca ou uso errado de anticoagulante.

O tempo de garroteamento errado, além de hemólise, causa hemoconcentração.

- Processamento: Se precisar centrifugar não esperar mais que uma hora e remover plasma de soro rápido.

Quando vou dosar bilirrubina devo proteger da luz,

Se vou fazer gasometria não pode entrar em contato com ar.

O transporte da amostra deve ser refrigerado mas sem contato direto.

- Armazenamento: Sangue total não refrigera.

Soro ou plasma depende do exame para saber se pode ou não refrigerar, as vezes posso ate congelar.

* quando congelo amostra não posso ficar congelando e descongelando mais de uma vez pois isso desnatura proteínas da amostra.

BIOQUÍMICA - 1º Bimestre (Parte I)

Introdução:

história clínica + exame físico ou clínico = geralmente são suficientes para se obter um diagnóstico, embora na maioria das vezes eu precise de serviços de diagnósticos, que podem ser três: exames de imagem; fisiológicos; laboratorial.

O que é?

Um serviço de diagnóstico laboratorial dentro da análise clínica.

O que ela faz?

Análise quanti ou qualitativa de compostos químicos de fluidos biológicos.

Como faz?

Através de técnicas enzimáticas e reações químicas garantindo um resultado altamente específico.

Tipos e locais de análises clínicas:

1) Básicos: análises bioquímicas básicas necessitam de equipamentos simples para serem realizados. São análises de baixo custo e frequentemente solicitados (de rotina). Qualquer laboratório faz esse tipo de analise.

2) Especializadas: Precisa de equipamentos sofisticados, alto custo, solicitados com menor freqüência. Apenas grandes laboratórios de preferência fazem esses exames.

3) Urgência / Emergência: Podem ser tanto caros quanto baratos; sem este tipo de exame o médico não pode iniciar a terapia (ou seja, é muito necessária). Feitos em laboratórios hospitalares.

· A maioria das analises deve ser feita em laboratório, embora há casos em que podem ser feitos fora dele. Exemplo: bafômetro; teste de gravidez de farmácia; etc.

Riscos inerentes à atividade de bioquímica clinica:

O risco é qualquer situação em que possa comprometer a saúde do homem (funcionários do laboratório), do animal ou do meio ambiente.

Tipos de risco:

1) Acidente: qualquer situação em que expõe o homem à perigos que comprometem sua integridade física e moral. Ex: risco de explosão, risco de se cortar, etc.

2) Ergonômico: situações que podem alterar as condições psico-fisiológicas do trabalhador, podendo provocar alterações na saúde Ex: sobrecarga de peso, barulho causando stress, etc.

3) Físico: situações de exposição à diferentes formas de energia. Ex: radiação, temperatura, etc.

4) Químico: situações que expõem o homem à intoxicações por substancias nocivas, podendo ser inaladas, ingeridas ou tópico-cutâneas. Ex: pipetar com a boca e engolir substancias acidentalmente, etc.

5) Biológico: situações que expõem o trabalhador à contaminação microbiológica. Esse risco é subclassificado em quatro classes:

5.1) Classe 1: baixo risco individual, pois o microorganismo não causa infecção ao homem, e risco comunitário limitado. Bastante seguro. Ex: bacilo subtilis.

5.2) Classe 2: risco individual moderado, podendo causar infecção, e baixo risco comunitário.

5.3) Classe 3: alto risco individual com infecção grave, e risco comunitário moderado, porque OU tem profilaxia OU tem tratamento eficaz. Ex: infecção por microbactéria tuberculosis ou vírus da hepatite B.

5.4) Classe 4: Riscos individual e comunitário altos. Ex: Cólera, ebola, etc.

· em um laboratório bioquímico o risco biológico mais comum é o de classe 3, além de conter todos os demais riscos (acidente, ergonômico, físico e químico).

· Cores dos riscos:

Acidente: azul; Ergonômico: amarelo; Físico: verde; Químico: vermelho; Biológico: marrom.

Biossegurança:

1) BPL / POP: Boas práticas laboratoriais / Procedimento operacional padrão.

2) EPI / EPC: Equipamentos de proteção individual / coletiva.

3) Descarte de reíduos.

1) BPL / POP: Padroniza-se procedimentos e com isso diminuem-se os riscos, tendo uma boa prática laboratorial.

· Laboratório / RH:

- toda analise deve ser feita de porta fechada para reduzir o fluxo de ar, evitar o transito de pessoas e, com isso, eliminar a contaminação.

- todos os funcionários do laboratório devem estar vacinados, principalmente contra hepatite B.

- treinamento de recursos humanos para haver troca de funcionários.

- nenhum trabalhador com ferimento aberto pode mexer com resíduos/amostras biológicas.

- avaliar o estado de saúde dos funcionários previamente devido os riscos ergonômicos presentes no laboratório.

- todos os acidentes devem ser documentados para poder haver a correção de erros e para se proteger de processos trabalhistas que possam vir a ocorrer.

- desinfecção da bancada com álcool 70º quando entra e quando sai do laboratório.

- desinfecção de aparelhos para que um técnico de manutenção do aparelho não se contamine.

· Comportamento:

- alimentos/bebidas/chicletes/cigarros à PROIBIDO!

- sapato fechado.

- cosméticos à não usar excessivamente, pois as suas partículas podem cair na amostra e contaminar ou estragar aparelhos e materiais.

- jóias à não usar brincos (especialmente argolas); remover anéis devido à higiene e também por poder rasgar as luvas.

- cabelo sempre preso ou com touca de proteção.

- celular e objetos pessoais devem ficar fora da sala em que se está manipulando as dosagens.

· Procedimentos:

- nunca pipetar com a boca.

- descontaminação de acidentes que envolvem materiais biológicos com hipoclorito 0,1%.

- uso de equipamentos de proteção (principalmente jaleco e luva cirúrgica). A LUVA É DESCARTÁVEL!

- nunca pegar na maçaneta da porta com luvas.

- o jaleco só é usado dentro do laboratório; ele não deve ser misturado com objetos pessoais; deve ficar de molho no hipoclorito por, pelo menos, uma hora.

2) EPI / EPC:

- EPI: uso de jaleco com manga comprida de algodão ou fibra sintética, pois não é inflamável. Uso de luvas cirúrgicas descartáveis. Luvas de borracha de limpeza devem ser descontaminadas com hipoclorito para serem reutilizadas. Uso de óculos ou viseiras que sejam totalmente transparentes. Uso de mascaras com filtro para evitar contaminações por aerossóis. Uso de touca para quem não prende o cabelo. Protetor de ouvido (mais necessário para quem já tem problemas auditivos). Uso de pipetas automáticas que evitam você pipetar com a boca.

- EPC: Extintor. Chuveiro/lava-olhos. Mantas de proteção contra incêndios. Cabines de segurança (cabines de exaustão – contra risco físico e químico; cabines de fluxo laminar – contra risco biológico).

3) Gerenciamento e descarte de resíduos:

- NBR 10.004 (ABNT, 1987): Resíduo à todo produto gerado pela atividade de centros ou estabelecimentos que prestam serviços médico-assistenciais.

- RDC 283 (CONAMA, 2001) RSS: Resíduoà todo produto gerado pela atividade de: farmácia, laboratório, hospital, centro de pesquisas em saúde e farmacologia, necrotério, funerárias, IML.

- Riscos gerados pela geração de resíduos: contaminação do ambiente; reunir moscas, insetos ou roedores que possam veicular doenças; risco de acidente com perfurocortantes.

Para eliminação desses riscos deve ser feito o programa de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde (PGRSS). O objetivo dele é reduzir a formação de resíduos, destinação final segura e promover o manejo seguro.

1º- Fazer um mapa de risco

2º- Fazer o planejamento do manejo para saber o tipo e o volume de resíduo gerado (controle rigoroso de compras, portanto se eu sei o que entra terei uma estimativa do resíduo que será formado).

3º- Tipos de resíduos gerados: CLASSIFICAÇÃO DO RESÍDUO:

· Tipo A: resíduo biológico. Ex: sangue, feto, placenta, fezes, urina, etc.

· Tipo B: resíduo químico. Ex: quimiterápicos, imunoterápicos, produtos de laboratório de analises clinicas.

· Tipo C: resíduo radioativo. Ex: contrastes, radionucleotídeos, etc.

· Ticpo D: resíduo comum. Ex: resíduos domésticos.

· Tipo E: Perdurocortantes. Porem, se houver material biológico em agulhas, ele será considerado do tipo B. Se apresentar vestígios de radioterápicos será do tipo C.

4º- Segregação e acondicionameto:

· Deve saber o tipo de resíduo para fazer a segregação de acordo com sua classificação. A segregação deve ser feita no local onde é gerado, sendo que o objetivo é diminuir o volume, facilitar o transporte, fazer o tratamento interno e facilitar a destinação final.

· O acondidionamento deve ser feito de acordo com o tipo.

Tipo A: saco de lixo branco leitoso. Devem estar presentes em containers com tampa em pedal com identificação tanto no container quanto no saco (rotulagem antes de por o resíduo). No caso de material úmido ou pesado o saco deve ser duplo. O saco deve ser fechado com 2/3 da sua capacidade.

Tipo B: Igual ao tipo A, com a diferença do rótulo. Os resíduos líquidos devem ser colocados em frascos de vidros antes de irem para o saco.

Tipo C: devem ficar em uma sala blindada com chumbo e ficar lá até seu poder de radioatividade abaixar um pouco.

Tipo D: Pessoal da limpeza.

Tipo E: recipientes com paredes rígidas e tampas. Preenchimento de 80%. Quando terminar de encher deve lacrar e assim mandar para o descarte.

5º- Transporte interno/armazenamento: Levar da sala onde foi gerado até o local de armazenamento. Deve ser periódico dependendo do volume de resíduo gerado, podendo acontecer de 1 a 3 vezes ao dia, em horários de menores fluxos no laboratório. A pessoa que vai fazer a coleta deve usar EPI’s. Coleta deve ser feita em recipiente de transporte exclusivo para isso, com tampa. O saco não pode ser arrastado, não pode colocar no corredor. O armazenamento de resíduos fica em uma sala exclusiva ate o dia em que a coleta passar.

6º- Tratamento preliminar: feito quando o resíduo fica no laboratório por mais de 24 horas. Resíduos de fácil putrefação devem ficar em baixas temperaturas ou no formo. Autoclavação de resíduos biológicos a 121,5º, exceto produtos químicos por podem explodir.

7º- Transporte externo e destinação final: o container externo deve ficar em piso lixo e com sistema de escoamento para facilitar a limpeza.